Prof. Dr. Ovidiu-Alexandru Băjenaru
– Membru corespondent al Academiei Române –
UMF “Carol Davila” Bucuresti – Facultatea de Medicină
Director al Departamentului de Neuroștiinte Clinice
Pe măsura răspândirii rapide în lume a cazurilor cu afecțiunea, denumită de către OMS, COVID-19 , afecțiune determinată de coronavirusul SARS-CoV-2, s-a observat că un procent semnificativ de pacienți (cca. 36% dintre cazuri) au și manifestări neurologice, de obicei asociate tulburărilor respiratorii și fenomenelor sugestive pentru o boală inflamatorie acută, cel mai adesea nespecifice și de intensitate ușoară/ moderată sub formă de cefalee și amețeli, oboseală, mialgii, dar alteori mai specifice – precum pierderea mirosului, a gustului, iar în cazurile mai severe de boală s-au mai raportat deficite motorii, halucinații, dezorientare, inatenție, tulburări de comportament motor, ataxie, tablouri clinice mai complexe și relativ mai bine conturate raportate ca afecțiuni neurologice propriu-zise, asociate manifestărilor respiratorii ale bolii, precum crize epileptice, accidente vasculare cerebrale și encefalite, encefalopatii, mielite sau afecțiuni ale sistemului nervos periferic, precum rare cazuri de sd. Guillain-Barré.
Problemele etiopatogenice care se ridică, se referă la câteva aspecte:
- în ce măsură aceste simptome diverse reflectă o patologie neurologică propriu-zisă sau sunt doar manifestări simptomatice ale răspunsului imun-inflamator la boala virală?
- există posibilitatea ca virusul SARS-CoV-2 să producă leziuni directe ale structurilor sistemului nervos central și/ sau periferic, și dacă da, pe ce căi ajunge virusul (care are ca poartă de intrare căile respiratorii) în contact cu structurile celulare ale acestora ?
- în ce masură acest virus poate influența leziunile și evoluția clinică a unor afecțiuni neurologice pre-existente și/ sau a terapiilor specifice diferitelor boli neurologice ?
Cele mai multe răspunsuri parțiale pe care le putem avea la aceste întrebări în acest moment nu pot fi documentate încă direct, din cauza timpului scurt și foarte rapid scurs între debutul pandemiei COVID-19 și momentul actual, precum și numărului mic de studii anatomopatologice la acești bolnavi. Răspunsurile pe care oamenii de știință le pot oferi în acest moment provin în mare măsură din extrapolarea datelor cunoscute despre alte virusuri respiratorii și alte coronavirusuri patologice la om și relația lor cu sistemul nervos, precum și de la unele studii experimentale pe animale de laborator, toate corelate cu manifestările clinice descrise și menționate mai sus, precum și pe datele din pținele studii imagistice cerebrale la aceste cazuri.
Se presupune, pe baza cunoștințelor provenite din sursele mai sus menționate, că sistemul nervos poate fi atacat pe două căi principale: prin infectarea sa directă și prin intermediul celulelor și mediatorilor umorali ai sistemului imunitar. La rândul său, infectarea sistemului nervos se poate face fie direct pe cale neurogenă, fie pe cale vasculară.
Calea neurogenă este posibilă datorită neurotropismului acestui virus care migrează din căile respiratorii (cavități nazale, tract bronho-pulmonar) pe calea terminațiilor nervoase de la acest nivel (în principal nervii olfactiv, trigemen sau vag) și determină manifestări precum anosmia, cefalalgii – uneori cu aspect de nevralgie trigeminală, și chiar posibil (teoretic cel puțin) agravarea simptomatologiei respiratorii prin leziuni în trunchiul cerebral, iar în cazuri rare chiar encefalite (precum cele câteva cazuri de encefalită necrotică asociată cu infecția COVID-19, raportate și documentate imagistic). În acest context trebuie subliniat faptul că enzima de conversie a angiotensinei de tip 2 (ACE2), care mediază legarea virusului SARS-CoV-2 de celulele țintă se gasește atât la nivel endotelial, dar și la nivelul celulelor sistemului nervos, atât neuronale, cât și unele celule gliale. O altă cale mult discutată de potențiala afectare a sistemului nervos central este cea mediată pe cale vasculară din cauza infectării celulelor endoteliale, și care poate genera mai multe tipuri de consecintțe neurologice: fie prin modificarea funcțiilor barierei hematoencefalice (aspect mult discutat, dar încă nedemonstrat la pacienții cu scleroză multiplă care prin definiție au probleme ale functionalității acestei bariere cu o anumită dinamică biologică; în plus unele dintre medicamentele imunomodulatoare folosite cu succes în terapia acestei boli acționează chiar asupra unora dintre aceste mecanisme de modificare a evenimentelor patologice la nivelul barierei hemato-encefalice), fie prin fenomenele protrombotice determinate de disfuncția endotelială atât la nivelul microcirculației cerebrale (posibil a fi corelate cu leziunile din encefalitele necrotice, sau alte leziuni inflamatorii neurologice, cu cele din unele forme de AVC), dar potențial și la nivelul vaselor mari nevraxiale (care ar putea explica unele dintre rarele cazuri descrise de AVC sau de tromboze venoase cerebrale la unii bolnavi cu COVID-19). Nu în cele din urmă, lezarea barierei hemato-encefalice ar putea permite trecerea virusului direct în contact structurile nevraxiale ceea ce înseamnă o combinație posibilă între calea hematogenă și cea neurogenă de afectare neurologică, la care în unele cazuri se pot asocia și leziunile induse pe calea sistemului imunitar. Această din urmă cale patogenică, mediată imunitar ar putea fi invocată și în cazurile de afectare periferică de tip sd. Guillain-Barré.
Deși numărul de cazuri cu simptomatologie neurologică raportate mai mult izolat, a crescut în ultimele luni, totuși marea majoritate a pacienților infectați cu SARS-CoV-2 nu au astfel de manifestări, acestea din urmă fiind prezente într-o proporție mai mare la pacienții cu forme de severitate ceva mai mare, cazuri care de regulă, au și alți factori de risc inclusiv boli cronice pre-existente. Mai mult, așa cum se poate constata din simpla enumerare a celor de mai sus, nu numai că aceste cazuri nu sunt foarte frecvente (cum teoretic cel puțin, ne-am putea aștepta), dar lezional și clinic sunt extrem de diferite, astfel că nu se poate contura în prezent niciun tablou neurologic specific acestei infecții virale. Rezultă de aici, că suntem încă departe de a înțelege relațiile patogenice ale acestui virus cu sistemul nervos uman, în care cu siguranță reactivitatea organismului-gazdă (la rândul ei condiționată de un mare număr de factori endogeni sși externi) are un rol major în apariția sau nu, a unor leziuni și manifestări neurologice. Deoarece într-un număr de cazuri raportate anecdotic, s-a remarcat că unele dintre simptomele neurologice, mai ales în plan cognitiv-comportamental, par să persiste și după remisiunea celorlalte simptome ale bolii, se ridică problema (cel puțin teoretic în momentul de față) dacă nu cumva acest virus poate persista într-o formă atenuată în sistemul nervos și în timp, pe termen mai lung să provoace alte tipuri de leziuni cu instalare tardivă și evoluție îndelungată, de tip neurodegenerativ (așa cum deocamdată este demonstrat că se întamplă în cazul unor virusuri la om, doar în cazul HIV). Toate aceste probleme și întrebări își vor găsi cu siguranță răspuns în lunile și anii următori, în măsura în care se vor analiza sistematic și cu o metodologie științifică riguroasă, bazele de date medicale referitoare și la aspectele neurologice ale acestei boli infecțioase, acumulate deocamdată într-un timp foarte scurt care în mod evident nu a permis obținerea de concluzii definitive.
Deocamdată din punct de vedere practic, la nivel de experți s-au elaborat si s-au publicat o serie de recomandări privind terapia imunosupresoare și imunomodulatoare în condițiile generate de potențial prezența a COVID-19 în cazul bolnavilor cu scleroza multiplă (în care riscurile și recomandările de utilizare au fost stratificate funcție de interferențele potențiale între virusul SARS-CoV-2 și mecanismele farmacodinamice ale imunomodulatoarelor și imunosupresoarelor aflate în arsenalul terapeutic al acestei boli neurologice), abordarea terapeutică a bolnavilor cu afecțiuni neuro-oncologice, și abordarea terapiilor intervenționale în accidentele vasculare cerebrale acute.
Bibliografie selectivă
- Manji H, Carr AS, Brownlee WJ, Lunn MP. Neurology in the time of covid-19. JNNP 2020, http://jnnp.bmj.com/
- Zhu N, Zhang D, Wang W et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China,2019. NEJM 2020; 382:727-33
- Hamming I, Tiemens W, Bulthuis MLC et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol 2004;203:631-7
- Baig AM, Khaleeq A, Ali U et al. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS:tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms. ACS Chem Neurosci 2020;11:995-8
- Mao L, Wang M, Chen S, et al. Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. SSRN Journal 2020
- McNamara D. Neurologic symptoms and COVID-19: what’s known, what isn’t. Medscape, April 05, 2020
- Desforges M, Le Coupanec A, Dubeau Ph et al. Review. Human coronaviruses and other respiratory viruses: underestimated opportunistic pathogens of the central nervous system? Viruses 2019; 12: 14; doi:10.3390/v12010014 www.mdpi.com/journal/viruses
