Conf. Univ. Dr. Adriana Dulămea, Șef Sectie Neurologie din cadrul I.C.Fundeni
Ce este ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC)?
Este o afecțiune a creierului, provocată de împiedicarea circulației sângelui într-o anumită zonă, fapt ce are drept consecință moartea celulelor cerebrale neirigate și neoxigenate. Aceste celule se distrug în câteva minute, alteori în câteva ore de la momentul afectării circulației locale. Ca urmare, partea corpului controlată de zona din creier distrusă nu mai poate funcționa normal, iar pacientul are deficite neurologice brusc instalate, ce necesită terapie de urgență. În funcție de importanța și de mărimea zonei cerebrale afectate, pot apărea consecințe grave: moarte sau invaliditate pe termen lung. De aceea este importantă prevenirea AVC și, în momentul în care totuși AVC se produce, este importantă intervenția medicală rapidă, tratamentul în timp util putând să micșoreze distrugerile cerebrale și complicațiile.
Câte feluri de AVC există?
Lipsa circulației sângelui se poate produce în mai multe situații:
- prin ruperea vasului de sânge – apare astfel un AVC HEMORAGIC sau HEMORAGIE CEREBRALĂ
- prin blocarea vasului de sânge cu un cheag (tromb) – apare astfel un AVC ISCHEMIC sau INFARCT CEREBRAL; dacă această blocare este trecătoare, cu o durată sub 60 de minute, denumirea folosită este de ACCIDENT ISCHEMIC TRANZITOR (AIT), caz în care nu apar leziuni cerebrale permanente. Dar AIT este un semnal important de alarmă, deoarece poate fi urmat, în zilele ce îi succed, de un AVC constituit. AVC ISCHEMIC este cel mai frecvent tip de AVC.
Care sunt semnele pe care le prezintă un pacient care suferă un AVC?
Semnele unui AVC se dezvoltă rapid, în decurs de câteva minute-ore. Este importantă reținerea momentului când au început aceste manifestări, deoarece durata de la debut până la ajungerea la spital poate influența opțiunile de tratament.
Pacienții pot avea unul sau mai multe dintre următoarele semne sugestive de AVC:
- Dificultăți de vorbire: fie nu pot pronunța corect, fie nu înțeleg cuvintele care le sunt adresate. Pacientul poate fi testat prin întrebări simple, în care i se cere să vorbească: să-ți spună numele, să denumească un obiect obișnuit (de exemplu cană, pix), să repete o propoziție sau să spună zilele săptămânii. Testarea capacității de a înțelege vorbirea se face cerându-i să execute câteva comenzi simple: să scoată limba, să deschidă gura, să închidă ochii.
- Paralizia (imposibilitatea mișcării) sau slăbiciunea musculară (scăderea forței) a unui membru superior, a unui membru inferior sau a unei părți a feței. De obicei este afectată una dintre cele două jumătăți ale corpului, dreapta sau stânga. Pacientul poate fi testat cerându-i-se să ridice ambele brațe deasupra capului, să ridice câte un membru inferior de pe podea sau de pe planul patului sau să încerce să zâmbească. Orice asimetrie semnificativă între partea stângă și partea dreaptă poate sugera un AVC.
- Tulburări de vedere la un ochi sau la amândoi ochii: vedere încețoșată, dublarea imaginii
- Durere de cap: o durere bruscă, severă, însoțită de vărsături, amețeli sau modificarea stării de conștiență poate sugera un AVC hemoragic
- Probleme cu echilibrul: dezechilibrări, amețeli, pierderea direcției de mers sau a coordonării, căderi neprovocate
- Pierderea stării de conștiență
- Pierderea sensibilității pielii pe un membru superior, membru inferior, parțial pe față, de obicei de aceeași parte a corpului ( stânga sau dreapta)
Cand trebuie anunțat medicul?
Trebuie IMEDIAT anunțat Serviciul de Ambulanță, pe de o parte pentru a evalua cu prioritate pacientul, dar, pe de altă parte, pentru a-l transporta rapid la cel mai apropiat spital de urgență pentru diagnostic și tratament, deoarece fiecare minut contează, riscul de a rămâne cu dizabilități fiind mai mare pe măsură ce timpul trece.
Care sunt cauzele care produc AVC?
Cauzele sunt multiple, comune AVC ischemic și celui hemoragic, sau specifice doar unuia dintre tipurile de AVC.
Cauze comune AVC ischemic și hemoragic
Hipertensiunea arterială
Obezitatea, sindromul metabolic și hipercolesterolemia
Diabetul zaharat
Fumatul
Cauze genetice
Consumul de droguri
Consumul excesiv de alcool
Cauze specifice AVC ischemic
Fibrilația atrială permanentă sau paroxistică
Ateromatoza aortei, a arterelor carotide și vertebrale și ale ramurilor lor
Bolile valvelor cardiace
Defectele de sept interatrial
Tulburările de coagulare a sângelui
Neoplaziile
Tratamentul cu estrogeni
Vasculitele cerebrale sau bolile inflamatorii ale arterelor mari ce pornesc din aortă
Afecțiunile ficatului care determină tulburări de coagulare
Afecțiunile rinichiului care determină ateromatoza accelerată
Complicațiile hemodializei
Infecțiile
Cauze specifice AVC hemoragic
Tulburările de coagulare a sângelui
Tratamentul cu anticoagulante orale sau anticoagulante injectabile
Hemopatiile maligne
Amiloidoza cerebrală
Afecțiunile ficatului care determină scăderea trombocitelor
Care sunt complicațiile ce pot apărea în urma unui AVC ?
Tulburările de înghițire, care se pot complica suplimentar cu pneumonie de aspirație – Atunci când accidentul vascular cerebral afectează mușchii folosiți în procesul de înghițire, cel mai probabil pacientul va întâmpina probleme în timp ce va bea sau va mânca. Acest fapt îl predispune unui risc crescut de a inhala alimente sau băuturi în plămâni, ducând la posibilitatea apariției pneumoniei de aspirație.
Tromboza venoasă profundă – incapacitatea pacienților cu accident vascular cerebral de a se deplasa, pe o perioadă lungă de timp, crește riscul de apariție a cheagurilor de sânge, în special la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare.
Slăbiciunea musculară – apare tot din cauza imobilizării prelungite.
Crizele epileptice – cicatricele ce apar la nivel cerebral în urma unui accident vascular cerebral determină apariția crizelor epileptice.
Căderile și accidentările – afecțiunile determinate de accidentul vascular cerebral, precum tulburările unui risc crescut de cădere și accidentare.
Pierderea controlului asupra vezicii urinare – Această complicație apare atunci când sunt afectați mușchii ce au rol în procesul de urinare; în acest caz este necesară montarea unei sonde vezicale.
Tulburările digestive –poate apărea diareea sau constipația.
Durerea – pacientul poate prezenta o senzație de amorțeală sau chiar durere la nivelul zonelor afectate de accidentul vascular cerebral.
Depresia – reprezintă o complicație ce apare frecvent în urma unui accident vascular cerebral. Ea poate determina apatie, tulburări de concentrare, iritabiliate, inapentență și chiar tentative de suicid.
Tulburările de memorie – Mulți dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral prezintă probleme de memorie
Cum se poate preveni apariția unui accident vascular cerebral?
Unul dintre cele mai importante moduri în care un accident vascular cerebral poate fi prevenit este CONTROLUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE.
OPRIREA FUMATULUI contribuie de asemenea la scăderea riscului de apariție a accidentului vascular cerebral.
Dieta bogată în fructe și legume și săracă în grăsimi saturate, evitarea consumului de alcool, controlul diabetului zaharat, exercițiul fizic regulat, menținerea unei greutăți normale, tratarea sindromului de apnee în somn, evitarea consumului de droguri reprezintă metode importante de a preveni apariția unui accident vascular cerebral.
În ce constă tratamentul accidentului vascular cerebral?
Tratamentul accidentului vascular cerebral depinde în primul rând de tipul acestuia: ischemic – determinat de ocluzia unei artere cerebrale (acesta reprezintă tipul cel mai frecvent întâlnit)- sau hemoragic – ce implică sângerarea la nivel cerebral.
Tratamentul AVC ischemic
În ceea ce privește accidentul vascular cerebral ischemic, scopul tratamentului este acela de a restabili circulația la nivel cerebral.
O terapie ce poate fi administrată în primele 4 ore și jumatate de la debutul simptomatologiei, ideal în primele 3 ore, este cea trombolitică (tromboliza – lezare/ distrugere a trombului). Preparatul, denumit alteplază, se administrează intravenos și determină activarea unei enzime ce are ca efect distrugerea cheagului, contribuind astfel la restabilirea circulației la nivelul arterei obstruate. Trebuie avut în vedere însă riscul de sângerare asociat administrării acestui preparat, el neputând fi folosit pentru orice pacient.
Există și posibilitatea acționării direct la nivelul vasului obstruat. Acest lucru se poate face în două moduri:
- Se poate insera un cateter printr-o arteră de la nivelul membrului inferior, care se va dirija până la nivelul arterei cerebrale obstruate, nivel la care se va administra preparatul cu efect trombolitic. Această procedură poartă numele de tromboliză intra-arterială. Perioada de la debutul simptomatologiei și până la efectuarea trombolizei intra-arteriale poate fi ceva mai mare decât cea din cazul trombolizei intravenoase, însă este tot limitată.
- Se poate îndepărta cheagul cu un dispozitiv – stentretriever. Folosindu-se de un cateter, medicul va prinde cheagul cu un dispozitiv și îl va îndepărta. Această procedură este benefică mai ales în cazul cheagurilor de dimensiuni mari, ce nu pot fi dizolvate complet de catre substanțele trombolitice; în majoritatea cazurilor de acest tip se va efectua și tromboliza intravenoasă, și îndepărtarea mecanică a cheagului.
În cazul în care o arteră este îngustată seminificativ, doctorii pot recomanda una dintre urmatoarele două proceduri prin care să restabilească o circulație mai bună a sângelui la acel nivel, în vederea scăderii riscului de apariție a accidentului vascular cerebral.
Una dintre proceduri este endarterectomia carotidiană, în care un chirurg îndepărtează plăcile de aterom formate pe pereții arterei carotidiene, artera responsabilă într-o mare masură de vascularizația cerebrală. Artera este secționată, se îndepărtează plăcile de aterom ce împiedică sângele să circule prin vas, urmând apoi ca pereții arterei să fie refăcuți. Această procedură scade riscul de apariție a accidentului vascular cerebral, însă prezintă și riscuri, mai ales la persoanele ce suferă de boli cardicace, așadar ea nu este indicată decât în anumite situații, unor pacienți atent selecționati.
O altă procedură este reprezentată de montarea unui stent la nivelul porțiunii îngustate a arterei carotidiene; aceasta constă în introducerea unui mic balon în zona îngustată a vasului de sânge, dilatarea acestui balonaș – procedeu ce va lărgi lumenul vasului anterior îngustat, apoi montarea unui stent pentru a menține lumenul dilatat.
Tratamentul AVC hemoragic
În ceea ce privește tratamentul accidentului vascular hemoragic, acesta urmărește în principal controlul sângerării și reducerea presiunii de la nivelul creierului. În unele situații, poate fi necesară și intervenția chirurgicală pentru a scădea presiunea intracraniană.
Alte măsuri ce pot fi luate în cazul instalării unui accident vascular hemoragic sunt: oprirea medicației administrate anterior pentru prevenirea formării de cheaguri de sânge, precum antiagregante (ex. Clopidogrel) sau anticoagulante (ex. warfarina) sau se pot administra chiar medicamente care să contracareze efectele acestor medicamente. Pot fi necesare și medicamente care să scadă tensiunea arterială, să scadă presiunea intracraniană, să prevină apariția crizelor epileptice sau să prevină vasospasmul (constricția vaselor cerebrale, care ar putea afecta suplimentar țesutul cerebral).
Dacă accidentul vascular hemoragic a fost determinat de o malformație arterio-venoasă sau de un anevrism sau de un alt tip de malformație vasculară, poate fi recomandată una dintre urmatoareleintervenții:
- Cliparea anevrismului – o clemă este plasată de către chirurg la baza anevrismului, pentru a opri fluxul sangvin către el, împiedicând astfel ruperea anevrismului sau resângerarea ce poate apărea după ruperea anterioară a anevrismului.
- Coiling-ulendovascular – pe cale endovasculară, de obicei prin plica coapsei, se introduc tuburi prin care se introduc coil-uri (bucle de sârmă special construite), care ocluzează anevrismul, excluzându-l din circulație.
Ambele tipuri de tratament au riscuri, în special cel de sângerare în creier și ischemie (pierderea fluxului de sânge, ce duce la moartea unor zone din creier). Tratamentul endovascular este mai puțin invaziv și poate fi inițial mai sigur, dar el are, de asemenea, un risc mai mare de resângerare în timp și poate necesita proceduri suplimentare. Neurochirurgul dumneavoasră vă va face recomandarea spre unul din cele două tratamente posibile, în funcție de vârstă, localizarea și forma anevrismului, bolile asociate și nu în ultimul rând, opțiunea dumneavoastră.
Anevrismele pot fi îndepărtate chirurgical dacă sunt de dimensiuni mici și sunt localizate în zone accesibile ale creierului.
O altă procedură ce poate fi utilă în tratamentul malformațiilor vasculare este reprezentată de radiochirurgia stereotactică – o formă foarte precisă de radioterapie.
În ce constă recuperarea după accidentul vascular cerebral?
Zona afectată de accidentul vascular cerebral și cantitatea de țesut cerebral afectată determină impactul pe care accidentul vascular îl va avea asupra pacientului.
Dacă partea dreaptă a creierului este cea afectată, partea stângă a corpului va prezenta tulburări de mișcare și de sensibilitate, iar dacă partea stângă a creierului este cea implicată, partea dreaptă a corpului va fi cea afectată. Leziunile părții stângi a creierului se pot asocia și cu tulburări de limbaj și de vorbire. Alte probleme ce pot apărea în urma unui accident vascular cerebral sunt cele de înghițire, de echilibru, respiratorii și tulburările de vedere.
După tratamentul în urgență al accidentului vascular cerebral, atenția principală este îndreptată către recuperarea pe cât posibil a functionalitații și a independenței .
Terapiile de recuperare recomandate vor ține cont de vârsta pacientului, starea generală de sănătate și gradul de dizabilitate provocat de accidentul vascular.
Medicii vor lua în considerare stilul de viață al fiecarui pacient, prioritățile acestuia și disponibilitatea membrilor familiei pentru a-l îngriji sau a unor îngrijitori.
Programul de recuperare poate începe înainte de a părăsi spitalul și poate fi continuat într-o sectie de recuperare medicală, în alte unități de recuperare medicală, unde să existe și medic de recuperare medicală și ulterior, acasă.
Recuperarea este diferită pentru fiecare pacient în parte. În funcție de starea pacientului, echipa implicată în procesul de recuperare poate fi formată din medic neurolog, medic specialist în recuperare neurologică, medic psihiatru, psiholog, nutriționist, fizio-kinetoterapeut, logoped, asistente medicale, infirmiere.
Accidentul vascular cerebral reprezintă un eveniment ce schimbă viața pacientului, care poate afecta pe lângă starea fizică, și starea emoțională. Pacientul se poate simți neajutorat, frustrat, apatic, poate prezenta tulburări de comportament.
O parte extrem de importantă a recuperării după un accident vascular cerebral este păstrarea stimei de sine și a legăturilor cu oamenii din jur.
Câteva strategii care pot ajuta atât pacienții, cât și îngrijitorii sunt:
- Pacientul nu trebuie să fie prea aspru cu el însusi, ci trebuie să-și accepte noua condiție, să înteleagă că recuperarea fizică și psihică implică mult efort și durează mult timp. El trebuie să țintească spre o altă formă de „normalitate”, să se bucure și de cel mai mic progres și să aibă răbdare.
- Pacientul trebuie să iasă din casă, deși îi este greu – nu trebuie să se descurajeze că nu se mai poate deplasa ca înainte și că necesită baston, cadru sau chiar cărucior cu rotile.
- Să facă parte dintr-un grup de suport – întâlnirile cu alți oameni care au suferit un accident vascular cerebral contribuie la un schimb de informații și de experiență foarte util pentru pacienți.
- Pacientul trebuie să spună familiei și prietenilor care îi sunt nevoile, întrucât aceștia vor dori să îi fie de ajutor, dar de cele mai multe ori nu vor ști cum să o facă.
Cum se realizează reabilitarea post-accident vascular cerebral (neuroreabilitarea)?
Recuperarea deficitului motor, adică a paraliziei se realizează individualizat în funcție de tipul AVC, teritoriul cerebral afectat și de starea clinică generală a pacientului.
- Este indicată inițierea cât mai precoce a recuperării motorii, inițial cu mobilizarea pacientului în pat și ulterior utilizând strategii individualizate în funcție de gradul deficitului motor și localizarea acestuia.
- Principalul obiectiv al neuroreabilităriieste învățarea motorie. Această tehnică permite realizarea de noi sinapse, modificări în sinapsele existente și producția de substanțe neurotransmițătoare cu rezultate în reluarea funcțiilor motorii pierdute prin leziunile cerebrale.
- Pacienții efectuează kinetoterapie pasivă și activă. Mișcările “pasive” sunt cele în care terapeutul ajuta pacientul, în timp ce mișcările „active” sunt efectuate de către pacient fără ajutor din partea terapeutului. Există o corelație între gradul de învățare motorie și “intensitatea” și frecvența tehnicilor de kinetoterapie. Învățarea motorie nu trebuie să lipsească din procedurile de reabilitare și este responsabilă de cele mai multe rezultate în recuperarea deficitelor motorii.
Recuperarea tulburării de vorbire și limbaj
Unul dintre cele mai frustrante efecte ale accidentului vascular cerebral este afectarea vorbirii și limbajului și de aceea este necesară începerea cât mai precoce a recuperării limbajului cu ajutorul unui logoped.
Câteva lucruri care ar putea fi de folos pacienților cu aceste afecțiuni și îngrijitorilor lor sunt:
- Exersarea – pacientul trebuie să încerce să poarte măcar o dată pe zi o conversație; aceasta îl va face să își dea seama ce funcționează cel mai bine în cazul lui și va contribui la creșterea încrederii în sine a pacientului.
- Vorbirea se poate face cu mai mare ușurință dacă pacientul nu este grăbit, este relaxat. Unora dintre pacienți, perioada de după cină li se pare una potrivită pentru a vorbi.
- Pacientul trebuie să se exprime așa cum poate – el poate folosi mai puține cuvinte, să se folosească mai mult de gesturi, să folosească un anumit ton în funcție de ceea ce vrea să spună.
- Pentru a își exprima dorințele, pacientul poate avea nevoie, de exemplu, de cartonașe cu cele mai folosite cuvinte, de poze cu membrii familiei sau cunoștinte, etc.
Recuperarea tulburărilor de înghițire (disfagie)
AVC poate provoca o tulburare de înghițire numită disfagie. Dacă nu este identificată și tratată, poate duce la o alimentație slabă, pneumonie și dizabilitate.
Aspirația este o problemă comună pentru persoanele cu disfagie. Se produce atunci când ceva înghițit intră pe căile respiratorii și în plămâni. În mod normal, aspirația provoacă o tuse violentă, dar un accident vascular cerebral poate reduce senzația. În acest caz, este posibil să nu știți că aspirați (aspirație silențioasă).
În timp ce vă aflați în spital după un accident vascular cerebral, sunteți analizați pentru a determina capacitatea de a înghiți în siguranță. Dacă aveți o problemă cu înghițirea în condiții de siguranță, este posibil să nu vi se permită să mâncați până când medicul neurolog și logopedul nu evaluează cât de bine:
Se misca mușchii din gură.
Puteți înghiți.
Funcționează mușchii implicați în vorbire.
Medicul neurolog vă poate recomanda să schimbați ceea ce mâncați și beți. Acest lucru se datorează faptului că unele alimente sunt greu de mestecat, iar lichidele subțiri sunt adesea greu de înghițit. Medicul neurolog va determina cât este de sigur să mănânci mai multe alimente normale.
Alimentația adecvată este esențială. Așadar, dacă aveti probleme la înghițit, este posibil să vi se sugereze un tub de alimentare care să vă ajute nevoile nutritive.
Planuri de tratament
Logopedul elaborează un plan de tratament pentru a răspunde nevoilor dvs. specifice, care include exerciții pentru îmbunătățirea coordonării mișcărilor musculare la nivelul gurii și gâtului. Pentru a compensa funcția pierdută, planul vă poate solicita, de asemenea, să:
Întoarceți capul într-o parte pentru a oferi o mai bună protecție a căilor respiratorii.
Luați numai înghițituri mici de lichid pentru a reduce la minimum aspirația în căile respiratorii.
Precauții comune
Aceste precauții comune vă pot ajuta să înghițiți mai în siguranță:
Stai drept când mănânci sau bei.
Ia mușcături și înghițituri mici.
Nu vă grăbiți.
Ștergeți toată mâncarea din gură.
Reabilitarea disfagiei este alcătuită atât din abordări compensatorii, cât și din cele reabilitative. Strategiile compensatorii sunt utilizate pentru a reduce simptomele disfagiei fără a modifica fiziologia, în timp ce abordările de reabilitare sunt concepute pentru a îmbunătăți fiziologia înghițirii, siguranța la înghițire și toleranța dietei cel mai puțin restrictive. Unele strategii sunt de natură compensatorie și reabilitatoare, prin faptul că pot elimina acut simptomele disfagiei, iar atunci când este folosită în timp, îmbunătățește înghițirea fiziologică. Mai multe tehnici sunt frecvent utilizate în reabilitarea disfagiei. Tehnicile tradiționale de tratament includ exerciții de întărire a limbii, stimulare termic-tactilă, exerciții de menținere a limbii, manevra Mendelsohn, înghițirea supraglotică și supersupraglotică, înghițirea cu efort și exercițiul Shake.
